Ah, sângele. Acest elixir dulce al vieții care liniștește angina, abolește dispneea, previne sincopa ortostatică și calmează tahicardia sinusală. În calitate de cardiolog, sunt un hemofil neînfrânat.

Însă noi, transfuzioniștii liberali, suntem provocați la fiecare solicitare de a lua în considerare o transfuzie. În timp ce cei politicoși pot recurge la scepticism șoptit, criticii vehemenți răspund cu dispreț, de parcă le-am fi cerut să ardă ierburi aromatice sau să aducă un găleată cu lipitori. Și cui datorăm această anxietate patologică? Interpretării largi și persistente a studiului deranjant TRICC. Știți, acela care ar fi trebuit publicat cu un avertisment negru pe cutie declarând: „Interpretarea greșită a acestui studiu ar putea duce la daune semnificative."

Punctul 1: Pacientul nostru care sângerează activ nu este un pacient TRICC

Publicat în 1999, studiul TRICC a înrolat pacienți critici anemici cu vârsta peste 16 ani care erau stabili după resuscitarea cu fluide și nu sângerau activ. Aceștia aveau un nivel de hemoglobină < 9 g/dL și se aștepta să rămână în secția de terapie intensivă (ATI) mai mult de 24 de ore. Au fost repartizați aleatoriu fie la un prag conservator pentru transfuzie de < 7 g/dL, fie la un prag liberal de < 10 g/dL. Mortalitatea la 30 de zile a fost mai mică cu abordarea conservatoare - 18,7% vs 23,3% - însă diferența nu a fost semnificativă statistic (P =0,11). Rezultatele au fost similare pentru criteriile secundare de mortalitate în spital (22,2% vs 28,1%; P=0,05) și mortalitate în ATI (13,9% vs 16,2%; P=0,29).

Trebuie să recunoaștem că aceste valori P nu sunt impresionante, iar concluzia autorilor ar fi trebuit să impună prudență: „O strategie restrictivă... este cel puțin la fel de eficientă și posibil superioară unei strategii de transfuzie liberală la pacienții critici, cu posibila excepție a pacienților cu infarct miocardic acut și angină instabilă."

Punctul 2: Este puțin probabil ca pacientul nostru cardiac critic să fie un pacient „TRICC"

O altă critică la adresa TRICC este că doar 13% dintre cei evaluați și 26% dintre cei eligibili au fost înrolați, majoritatea datorită refuzului medicilor. Doar 26% dintre pacienții înrolați aveau boli cardiace. Acest lucru face ca populația TRICC să fie puternic selectată și nereprezentativă pentru pacienții tipici din ATI.

Pentru a-mi susține punctul de vedere că edictul împotriva pragurilor mai ridicate de transfuzie poate fi periculos, voi descrie cea mai recentă mea experiență cu interpretarea greșită a studiului TRICC.

Un caz concret

Pacienta, doamna Kemp*, are 79 de ani și ia aspirină de ani de zile după implantarea unui stent coronarian. Într-o seară, a început să scuipe sânge roșu aprins din rect, întrerupt doar pentru scurt timp de cheaguri mari cu consistența de coacăze gelatinoase. Când a ajuns la spital, era hemodinamic stabilă, cu un nivel de hemoglobină de 10 g/dL, în scădere de la nivelul ei obișnuit de 12 g/dL. Acest nivel i-a întărit încrederea medicului curant, care a insistat ca ea să fie tratată conservator.

Doamna Kemp a fost transferată pe secție, unde a continuat să sângereze abundent. În următoarele 2 ore, nivelul ei de hemoglobină a scăzut la 9 g/dL, apoi la 8 g/dL. Fiica ei, lucrătoare în domeniul medical, a solicitat o transfuzie. Răspunsul a fost, așteptați-vă la asta - replica bine însușită, oarecum condescendentă și des citată: „Literatura medicală afirmă că trebuie să așteptăm un nivel de hemoglobină de 7 g/dL înainte de a transfuza".

Mai târziu în acea seară, tensiunea arterială sistolică a doamnei Kemp a scăzut la valori în jurul cifrei 80, în pofida hipertensiunii sale obișnuite. Medicul curant a fost din nou liniștit de faptul că pacienta nu era tahicardică (avea un stimulator cardiac și lua bisoprolol). A doua zi dimineață, doamna Kemp a simțit nevoia de a defeca și a fost așezată pe toaleta portabilă lângă pat și lăsată la intimitatea ei. Previzibil, a devenit amețită și a suferit o sincopă franșă. Din fericire, a evitat o fractură de șold sau ceva mai grav. O hemoglobină stat a revenit la 6 g/dL.

Fiica ei a spus că efectiv a auzit corul aleluia deoarece hemoglobina mamei ei era, în sfârșit, sub acel prag mult venerat și adesea înșelător de 7 g/dL. În cele din urmă, a existat o prescripție pentru trombocite și concentrat eritrocitar. Cinci unități mai târziu, doamna Kemp a atins un nivel de hemoglobină de 8 g/dL și a supraviețuit. Încă două unități și zbura la 9 g/dL!

Lecții pentru conservatorii transfuziilor

Aici sunt multe lecții de învățat.

Studiul TRICC a constatat că pacienții stabili hemodinamic, asimptomatici, care nu sângerează activ, pot tolera bine un nivel de hemoglobină de 7 g/dL. Dar un pacient cu sânge roșu aprins curgând activ dintr-un orificiu și cu un nivel de hemoglobină în scădere rapidă nu este unul dintre acei pacienți. În plus, un pacient care leșină din cauza hipovolemiei nu este unul dintre acei pacienți.

Pacienții cu antecedente de sângerare care se prezintă cu tahicardie sinusală de repaus nou instalată (la cei cu competență cronotroă) ar trebui presupuși că sângerează activ, iar constatările studiului TRICC nu li se aplică. Pacienții care au pierdut găleți de sânge din cauza terapiilor anticoagulante sau antiplachetar și le-au scăzut nivelul de hemoglobină vor probabil continua să curgă și ar trebui supuși unui prag scăzut pentru transfuzie.

În plus, persoanele anemice care sunt stabile hemodinamic, dar nu pot merge fără o nouă dispnee semnificativă sau o nouă angină de repaus, au nevoie de sânge, uneori la niveluri de hemoglobină mai mari decât cele acceptate în general de strategiștii conservatori. În cele din urmă, neacordarea de tratament sau cel puțin nemonitorizarea pacienților care sângerează spontan la fel de agresiv ca unii pacienți cu traumatisme reprezintă o neglijență în furnizarea îngrijirii medicale adecvate.

Vasta majoritate a colegilor mei clinicieni din domeniul medical sunt persoane competente și compătimitoare, care pot discuta în mod rezonabil nuanțele oricărui scenariu medical. O distincție importantă a unei echipe medicale bune este disponibilitatea de a schimba direcția în funcție de o schimbare în starea pacientului sau de prezentarea unor informații noi pentru furnizor.

Dar acei conservatori mândri ai transfuziilor care nu se vor abate până când nu este atins pragul lor trebuie să se asigure că pacientul lor este cu adevărat supus edictelelor lor presupuse. Băncile noastre de sânge nu ar trebui să fie mai greu de accesat decât Fort Knox, iar transfuzia ar trebui utilizată în mod adecvat și liberal la pacienții instabili hemodinamic, simptomatici și cu sângerări active abundente.

Îi implor pe conservatorii transfuziilor înrăiți să ia în considerare cum s-ar simți dacă cineva le-ar atașa o robinețică magică la artera brahială și le-ar scădea brusc nivelul de hemoglobină la pragul magic de 7 g/dL. Când sincopa, dispneea, oboseala și angina i-ar găsi, este posibil să genereze empatie pentru cei care au nevoie de transfuzie. Oare asta i-ar face să cadă în capcana TRICC?

Monitorizarea atentă a nivelului de hemoglobină

Pentru pacienții cu sângerare activă, este esențial să monitorizăm îndeaproape nivelul de hemoglobină. Chiar și o scădere aparent minoră poate fi semnificativă pentru persoanele cu boli cardiace preexistente sau vârstnice. O atenție deosebită trebuie acordată semnelor și simptomelor de hipoperfuzie tisulară, cum ar fi hipotensiunea, tahicardia, dispneea sau schimbările stării mentale.

Luarea în considerare a comorbidităților

Decizia de a transfuza nu ar trebui să se bazeze doar pe un prag fix de hemoglobină. Trebuie să luăm în considerare comorbidități precum boala cardiacă ischemică, insuficiența cardiacă, accidentul vascular cerebral sau bolile pulmonare. Acești pacienți pot avea o toleranță redusă la anemie și ar putea necesita o transfuzie la niveluri mai ridicate de hemoglobină.

Evaluarea riscului de sângerare continuă

La pacienții care iau anticoagulante sau antiplachetare sau care au un risc ridicat de sângerare continuă, un prag mai scăzut pentru transfuzie poate fi justificat. Scopul este de a menține rezervele de sânge și de a evita un cerc vicios de sângerare și transfuzii repetate.

Considerarea semnelor și simptomelor clinice

În timp ce nivelurile de hemoglobină oferă un ghid util, semnele și simptomele clinice ar trebui să ghideze decizia finală de transfuzie. Pacienții cu semne de hipoperfuzie tisulară, cum ar fi hipotensiunea, tahicardia sau schimbările stării mentale, pot avea nevoie de o transfuzie, indiferent de nivelul de hemoglobină.

Comunicarea deschisă și luarea deciziilor în echipă

O abordare de echipă, cu comunicare deschisă între clinicieni, pacienți și familii, este esențială pentru a lua decizii optime privind transfuzia. Fiecare caz ar trebui evaluat individual, luând în considerare circumstanțele clinice, comorbidități și preferințele pacientului.

Cercetări suplimentare și îmbunătățirea protocoalelor

În timp ce studiul TRICC a oferit unele îndrumări, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a dezvolta protocoale mai rafinate pentru gestionarea anemiei și a transfuziilor la diferite grupuri de pacienți. O abordare individualizată, bazată pe dovezi, este esențială pentru a oferi cele mai bune rezultate pentru pacienți.

Importanța empatiei și a grijii centrate pe pacient

În cele din urmă, trebuie să ne amintim că fiecare pacient este unic și că decizia de a transfuza sau nu ar trebui să fie ghidată nu numai de protocoale, ci și de empatie și de o înțelegere profundă a circumstanțelor și preferințelor individuale ale pacientului. O îngrijire centrată pe pacient, care ia în considerare întreaga persoană, nu doar un număr de laborator, este esențială pentru a oferi cele mai bune rezultate posibile.